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放疗新方案助力大体积不可切除NSCLC局部缓解率提升且安全性可控。
肺癌是全球相关死亡的首要原因，约35%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者初诊即为局部晚期非转移性疾病[1]。对于不可切除的III期NSCLC患者，尤其是原发肿瘤最大径＞5 cm者，其预后极差。这类肿瘤因体积巨大、与周围危及器官关系密切及严重乏氧等特点，常规分割放疗（CFRT）联合化疗的2年局部控制率不足70%[2]。尽管立体定向消融放射治疗（SABR）在早期NSCLC和寡转移患者中展现出优异疗效，但因危及器官剂量限制，目前不推荐用于III期或大体积肿瘤患者。此外，现有研究表明，CFRT序贯SABR虽可带来局部控制率的一定提升，但仅适用于经CFRT后瘤体显著缩退至5cm以下的病例[3]。
针对这一临床难题，近期
Thoracic Cancer杂志发表了一项创新性研究，提出在常规放疗前实施部分立体定向消融放射治疗推量（P-SABR）的新型序贯治疗策略[4]。前期研究已证实，P-SABR能在不增加危及器官损伤风险的前提下实现生物等效剂量（BED）的最大化，此次发表的文章则系统报告了P-SABR在大型不可切除III期NSCLC中的肿瘤控制与毒性反应研究结果。本文特此整理关键信息，以飨读者。
图1 研究标题
研究设计
研究对象
本研究为单中心回顾性分析，纳入接受术前P-SABR的原发性NSCLC患者。纳入标准：经组织学或细胞学确诊的III期不可切除NSCLC（AJCC第8版定义为T3-4N0-3M0）；CT影像显示原发肿瘤最大直径＞5 cm；接受过铂类为基础的根治性同步放化疗，或因不耐受/拒绝化疗而仅接受放疗；年龄≥18岁；卡氏功能状态评分（KPS）≥70；预计生存期≥12周。排除标准：既往接受过肺/纵隔局部治疗（如手术、放疗或热消融）；治疗后无随访记录。
放疗技术及剂量
P-SABR计划包含部分SABR推量与常规分割放疗（CFRT）两部分：
SABR部分：PTV处方剂量为每次1.8-3 Gy，近距离放射治疗肿瘤体积（GTVb）同步整合推量至每次6-8 Gy（3-4次），关键危及器官（OARs）单次剂量＜3 Gy。
CFRT部分：全PTV处方剂量为每次1.8-3 Gy。
图2 P-SABR在CFRT前的典型应用方案
SABR+CFRT的PTV总剂量≥60 Gy大牛证券港股，且覆盖≥95% PTV体积。SABR部分允许非均匀剂量分布，推荐肿瘤中心区域形成高剂量梯度。
患者随访及评价标准
治疗后1个月首次评估疗效，随后2年内每3个月、第3年每6个月复查影像。大体积肿瘤患者若接受姑息治疗，则按临床需求减少随访频次。疗效评价采用实体瘤临床疗效评价标准（RECIST 1.1）。持续缓解率（DRR）定义为治疗后12个月内持续≥6个月的完全缓解（CR）或部分缓解（PR）。局部复发（LR）指PTV内病灶增大；区域复发（RR）指未照射肺或N1-N3淋巴结复发；远处转移（DMs）指肺实质/纵隔淋巴结外复发。总生存期（OS）计算自放疗开始日期。毒性反应按CTCAE 5.0版分级：急性毒性发生于治疗期间或结束后3个月内，晚期毒性发生于结束后3个月以上。
统计学分析
BED通过MIM软件（7.1.6版）基于线性二次模型计算（NSCLC α/β=10）。分类变量采用卡方检验（理论频数＜10时用Fisher精确检验），连续变量采用Kruskal-Wallis秩和检验。生存分析采用Kaplan-Meier法及Log-rank检验，单因素分析使用Cox比例风险模型。p＜0.05为差异有统计学意义。
研究关键结果
患者基线特征
2014年4月至2024年1月期间，共44例接受P-SABR治疗的患者符合入组标准。中位随访时间36.0个月（95%Cl，14.6个月-57.4个月）。75.0%病灶为T4分期，38.6%为N3淋巴结转移，38.6%属IIIC期。原发肿瘤中位最大径9.0 cm（范围5.2-22.7cm），大体肿瘤体积（GTV）中位值156.8 cm3（34.8-2041.4 cm3），GTVb占GTV体积比的中位值为28.0%（10.3%-76.1%）。具体见表1。
表1 患者基线特征
如表2所示，34.1%（15/44）患者接受P-SABR前进行化疗/免疫治疗，其中7例评估为疾病进展（PD）。52.3%（23/44）患者同步接受铂类化疗，47.7%（21/44）仅行P-SABR。未联用化疗的21例中，12例＞75岁拒绝化疗，4例原发瘤＞10 cm无法耐受，2例肺功能差，2例新辅助化疗后PD拒绝继续，1例强烈拒绝。自2020年起25.0%（11/44）患者接受PD-L1/PD-1抗体免疫治疗，其中6例为辅助免疫治疗。
表2 患者既往治疗特征
放疗方案
P-SABR方案中，SABR阶段PTV中位单次剂量2.4 Gy，GTVb同步推量方案从早期4次×6 Gy调整为2019年后3次×8 Gy。CFRT阶段PTV中位剂量54.0 Gy（42.0-62.4 Gy），单次剂量2.4 Gy（1.8-3.0 Gy），中位分割22次（16-30次）。总体方案PTV累计中位剂量62.1 Gy（50.0-72.0 Gy），BED10中位剂量78.0 Gy（60.0-89.6 Gy）；GTVb剂量提升至78.0 Gy（68.0-86.4 Gy），BED10达108.6 Gy（94.3-120.0 Gy）。45.5%（20/44）患者淋巴结转移灶同步接受60-70 Gy/25-33次照射。
表3 P-SABR方案的放疗特征
局部控制率
全组1年、2年局部控制（LC）率分别为90.2%和76.8%（图3a）。放化疗组与单纯放疗组2年LC率分别为77.0%与80.0%（p=0.980）。因仅4例局部复发（LR），转而对放疗缓解率进行分析：全组1年、2年肿瘤缓解率分别为66.9%和51.4%。高BED亚组（B100＞57%）2年反应率66.7%，显著优于低BED亚组32.5%（图3b，p=0.230）。原发肿瘤体积＞169cm3者1年缓解率仅25.5%，显著低于小体积组84.9%（图3c，p＜0.001）。单因素分析显示，原发肿瘤体积每增加10cm³，局部进展风险增加1.9%（HR=1.019，95%Cl，1.007-1.031，p=0.002）；肿瘤最大径每增加1cm，风险增加24.4%（HR=1.244，95%Cl，1.068-1.451，p=0.005）。
图3 肿瘤LC情况
生存分析
总体人群中，中位OS为26.0个月（95%Cl，6.0-46.0），1年、2年OS率分别为67.1%和52.7%。放化疗组中位OS 47.0个月（95%Cl，16.8-77.2），显著优于单纯放疗组15.0个月（95%Cl，6.0-24.0，p=0.344，图3d）。联合免疫治疗亚组1年、2年OS率达100%和90.0%，显著优于非免疫组55.1%和38.5%（图3e，p=0.005）。6例接受PD-L1抗体辅助治疗者截至分析时均存活。中位无进展生存（PFS）12.0个月（95%Cl，6.3-17.7），1年、2年PFS率47.3%和25.3%。持续缓解方面，免疫联合治疗组DRR达88.9%，显著高于非免疫组50.0%（p=0.056）。
图4 OS及肿瘤缓解数据
复发模式
59.1%（26/44）患者出现复发：其中LR占9.1%（4/44），RR占18.2%（8/44），DM占25.0%（11/44），6.8%（3/44）为RR+DM。DM最常见部位为脑（45.5%），其次为骨、肝、肾上腺。放化疗组2年RR率39.0%，单纯放疗组10.7%（p=0.358）；放化疗组2年DM率26.6%，显著低于单纯放疗组55.0%（p=0.086，图3f）。
毒性反应
44例完成急性毒性评估，33例完成远期评估。治疗完成率95.5%。单纯放疗组2例（4.5%）发生2级急性放射性肺炎，1例（3.0%）发生2级远期放射性肺炎，无≥3级事件。放化疗组1例（2.3%）患者治疗后7周出现3级急性肺炎，经激素治疗缓解，无4-5级非血液学毒性。未见治疗相关死亡。
总结与讨论
本研究证实，常规放疗前P-SABR为不可切除的大体积III期NSCLC（中位肿瘤最大径9.0 cm）提供了一种安全有效的治疗策略。通过选择性提升GTVb生物等效剂量至BED10 108.6 Gy，P-SABR在未增加危及器官毒性的前提下，实现2年LC率达76.8%，显著优于传统常规放疗（54%-70%）。其核心优势在于：（1）通过GTVb精准推量突破剂量限制，规避全瘤照射导致的高毒性风险；（2）与免疫治疗协同显著延长OS，尤其PD-L1抗体辅助治疗展现根治潜力；（3）创新性“分阶段剂量递进”模式为晚期患者提供个性化治疗可能。
尽管本研究初步证实P-SABR的疗效与安全性，仍需多中心前瞻性研究进一步验证。未来研究需从三方面深化探索：其一，开展多中心前瞻性试验验证P-SABR疗效，重点关注免疫治疗时序优化（同步vs序贯）及生物标志物指导的精准分层；其二，深入解析其作用机制，包括部分SABR诱导的旁观者效应、24 Gy/3次方案对肿瘤免疫微环境的重编程作用以及GTVb空间分布与远期转移的相关性等；其三，拓展技术边界，通过AI辅助GTVb自动勾画、建立SABR-CFRT联合剂量约束体系，并探索其在其他大体积实体瘤（如肝癌、胰腺癌）中的应用。期待这些探索将推动P-SABR从创新概念向临床实践转化，为晚期肿瘤放射治疗开辟新范式。
参考文献：
[1]Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin. 2023;73(1):17-48.
[2]J. D. Bradley, R. Paulus, R. Komaki, et al., Standard-Dose Versus High-Dose Conformal Radiotherapy With Concurrent and Consolidation Carboplatin Plus Paclitaxel With or Without Cetuximab for Patients With Stage IIIA or IIIB Non-small-Cell Lung cancer (RTOG 0617): A Randomised, Two-By-Two Factorial Phase 3 Study, Lancet Oncology 16, no. 2 (2015): 187–199.
[3]Karam SD, Horne ZD, Hong RL, et al. Dose escalation with stereotactic body radiation therapy boost for locally advanced non small cell lung cancer. Radiat Oncol. 2013;8:179. Published 2013 Jul 10.
[4]Bai Y, Gao X, Qin S, et al. Partial Stereotactic Ablative Radiotherapy Boost Before Conventional Radiotherapy (P-SABR) for Large (> 5 cm) Unresectable Stage III Nonsmall Cell Lung Cancer. Thorac Cancer. 2025;16(2):e15514.
审批编号： CN-162380 过期日期： 2025-10-02
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